醫(yī)保支付方式改革文獻綜述

郭瀟

（西北師范大學(xué) 社會發(fā)展與公共管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

摘要：支付機制是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵一環(huán)，隨著新醫(yī)改的啟動，國家高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，國內(nèi)也一直在探索有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的有效路徑。本文梳理了國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的系列文獻，總結(jié)歸納出醫(yī)保支付方式改革定義及意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與焦點和不足，擬為我國國內(nèi)醫(yī)保支付方式改革實踐提供理論支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式 醫(yī)保支付方式改革

一、醫(yī)保支付方式改革定義及意義

支付方式是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向患者或者參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后患者或者保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的行為。醫(yī)療保險支付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)藥費用的方法。醫(yī)保支付方式總體可分為后付費制和預(yù)付費制兩類，其中后付費制主要有按項目付費和按服務(wù)單元付費兩種;預(yù)付費制則包括總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費等。支付方式改革，是指醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)的付費方式由按項目付費（后付制）改為按人頭總額付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷相關(guān)分組等多元復(fù)合支付方式。關(guān)于本文概念界定及主要支付方式分類如下表、下圖所示。

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。科學(xué)的支付方式設(shè)定可以有效控制醫(yī)療費用，有效規(guī)范供方行為、激勵供方提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險制度與醫(yī)療服務(wù)體系健康協(xié)同發(fā)展。

表1概念界定

圖 1 主要支付方式分類 

二、國外研究現(xiàn)狀

關(guān)于醫(yī)療保險支付方式改革問題，國外研究開始較早，早在上世紀六、七十年代，由于部分西方發(fā)達國家醫(yī)療費用增長迅速，醫(yī)療費用增長所帶來的社會矛盾日益凸顯，部分國家已經(jīng)開始對醫(yī)保支付方式改革的研究。

（一）醫(yī)保支付方式改革演進研究

Krawelski（2001）通過預(yù)付制、后付制兩種醫(yī)保支付方式對醫(yī)保費用影響的比較，提出后付制會誘發(fā)過度醫(yī)療，而相較于后付制，預(yù)付制對于控制醫(yī)療費用方面更有效^[1]。Crosson（2009）在研究中也提出一致的看法，認為預(yù)付制對后付制而言更能達到控費的效果。Cutler（2001）通過對預(yù)付制醫(yī)保支付方式的研究，認為預(yù)付制的醫(yī)保支付方式存在一定的弊端，導(dǎo)致如就醫(yī)人數(shù)的減少、促進了逆向選擇等系列問題^[2]。

（二）醫(yī)保支付方式改革對策研究

早在上世紀60年代末，美國學(xué)者Pauly.MarkV（1968）^[2]針對醫(yī)療費用與道德風險之間的關(guān)系進行研究，認為醫(yī)療費費用和道德風險存在強相關(guān)，供給方為了追求高回報往往為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，共同付費的核心在于病人需要承擔一個定額的費用來滿足就醫(yī)時的起付標準用以避免需方控制醫(yī)療費用和道德風險。GeorgeMcgregorG等（2014）認為傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不僅降低了醫(yī)療質(zhì)量，且讓醫(yī)療費用控制與監(jiān)管更困難，并提議建立一個包含私人、公共、市政等采購者的醫(yī)保聯(lián)盟，并與醫(yī)院的衛(wèi)生計劃以及當?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)進行溝通，通過激勵政策，在提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時降低醫(yī)療成本。

（三）醫(yī)保支付改革影響及評估研究

國外主要集中于對醫(yī)保費用混合支付方式效果及評估研究。自上世紀90年代以來，國外關(guān)于醫(yī)保費用混合支付方式的研究層出不窮。Abel-SmithB、MossialosE（1994）對歐盟各國采取的不同醫(yī)保支付方式取得的控費效果進行分析，證明了不同醫(yī)保支付方式相組合的復(fù)合醫(yī)保支付方式能更有效的控制醫(yī)療費用的不合理增長、保證醫(yī)療服務(wù)水平^[2]。GosdenT、ForlandF、KristiansenIS、SuttonM（2001）通過分析單一醫(yī)保支付方式與復(fù)合醫(yī)保支付方式對醫(yī)務(wù)工作人員的滿意度、病人的就醫(yī)連續(xù)性及就醫(yī)數(shù)量的差異，提出復(fù)合式的醫(yī)保支付方式是解決問題的關(guān)鍵。更有一批學(xué)者通過不同類型醫(yī)保支付方式特點分析，提出構(gòu)建混合制基本醫(yī)保框架，RandallP.Ellis（2005）提出預(yù)付制為主、后付制為輔的混合制醫(yī)保支付體系，Lan、Orosz、Kutzin、Wiley（2005）提出按人頭付費、按項目付費和工資制相組合的醫(yī)保支付方式可以讓患者享受到更為高效的門診醫(yī)療服務(wù)^[1]，Brosig-Koch、Jeannette、Henning-Schmidt（2017）指出構(gòu)建復(fù)合式的醫(yī)保支付方式可以解決按項目付費中存在的過度醫(yī)療問題和按人頭付費中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題^[2]。

三、國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國醫(yī)保支付改革的主要驅(qū)動因素包括藥品價格機制不成熟缺乏有效監(jiān)管、人口老齡化帶來的醫(yī)保支出快速增長以及政策引導(dǎo)。醫(yī)保支付改革伴隨著我國醫(yī)改方案的不斷完善逐步推進。在2015年《推進藥品價格改革的意見》頒布以前，我國實際上已經(jīng)有了醫(yī)保支付標準，具體的報銷比例根據(jù)各地政策和具體藥品而有所不同。國內(nèi)各地在醫(yī)保運行和管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗。近年來我國國家層面多次下發(fā)按病種支付指導(dǎo)文件，不斷推進按病種支付的試點改革。

（一）醫(yī)保支付方式改革演進研究

2009年4月，以中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》) 和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》的出臺為標志，我國新一輪的醫(yī)改正式開始。隨著醫(yī)改進程推進，醫(yī)保支付方式改革的重要性被國家提升到關(guān)系整個醫(yī)改推進成效的高度上。從1999年提出要規(guī)范醫(yī)保支付方式后，從按項目付費到現(xiàn)在的DRG/DIP付費方式，我國醫(yī)保支付方式改革不斷，具體時間歷程及各類支付方式優(yōu)缺點如下：

圖 1 我國醫(yī)保支付方式改革發(fā)展歷程

（二）醫(yī)保支付方式改革對策研究

顧昕以DRGs支付為案例分析中國醫(yī)保支付改革的激勵結(jié)構(gòu)，指出DRGs體系開發(fā)試點中的治理失調(diào)問題，以公共治理創(chuàng)新為重心提出解決對策^[3]。張超區(qū)分了DRGs與DRGs-PPS概念異同，通過政策目標需要與技術(shù)工具選擇兩方面提出醫(yī)保支付政策不同階段不同層次目標的實現(xiàn)，現(xiàn)階段應(yīng)注重落實社會治理分級責任，引入精細化技術(shù)工具^[4]。馬原等學(xué)者采用內(nèi)容分析法與定量分析法分析我國醫(yī)保支付改革中政策工具的使用情況，提出目前醫(yī)保支付方式改革進入深化期，部門間文本側(cè)重有所差異，政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化，各部門需要加強協(xié)作力度，發(fā)揮政策合力^[5]。顧昕等學(xué)者提出要成功推進醫(yī)保支付改革并實現(xiàn)供方激勵結(jié)構(gòu)重構(gòu)的目標，公共治理的變革至關(guān)重要^[6]。由于醫(yī)保支付方式呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，公共契約制度化依賴于社群機制的運作，引入社群機制，并以此來推動行政機制運作的完善對于醫(yī)保支付改革的成功推進，是不可或缺的。唯有多方利益相關(guān)者協(xié)作互動，達成社會治理之境，才能推動醫(yī)保支付改革不斷邁進。

（三）醫(yī)保支付方式改革影響研究

很多學(xué)者基于醫(yī)保支付方式改革基礎(chǔ)上，主要從對醫(yī)院運行、醫(yī)療行為、個體健康三個角度研究了改革帶來的相關(guān)影響。王阿娜通過對支付方式與控費及服務(wù)效果研究，提出現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付方式存在對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫(yī)療費用的上漲^[7]。在我國目前情況下，醫(yī)療保險支付方式的改革是解決醫(yī)療費用增長過快最根本和最有效的措施。何蓓蓓等學(xué)者以資源下沉、輻射帶動、服務(wù)能力、經(jīng)濟負擔、收支結(jié)構(gòu)5個層面作為評價維度，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的縣域醫(yī)療聯(lián)合體效果評價考核表，與確定的各維度的具體評價指標分析醫(yī)保支付改革對縣域醫(yī)共體建設(shè)的影響，結(jié)果表明醫(yī)保支付方式改革對縣域醫(yī)共體建設(shè)具有積極作用，縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力得到有效提升^[8]。倪子龍等學(xué)者研究了醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟的影響，梳理了我國醫(yī)保支付方式改革政策文本，從醫(yī)院角度提出應(yīng)對策略^[9]。王堅強、王奕婷以湘潭市試點醫(yī)院近兩年的住院病例費用為統(tǒng)計對象進行標準化計算，反映了試行DRG以來所倡導(dǎo)的降本增效在一定程度上被醫(yī)療機構(gòu)所接受，列出DRG實踐過程中面臨的主要問題，提出解決的思路及對策^[10]。王碧艷則從點數(shù)法內(nèi)涵出發(fā)，結(jié)合各地執(zhí)行現(xiàn)狀分心實行并重點書法過程中存在問題，剖析點數(shù)法對我國分級診療的影響^[11]。陳婭楠等學(xué)者通過實證研究的方法分析了醫(yī)保支付制度改革對農(nóng)村育齡期婦女健康狀況的影響^[12]，可以看出改革明顯降低了相關(guān)人群的慢性病患病率，且影響力持續(xù)，具有長期效應(yīng)。

（四）4醫(yī)保支付方式改革影響和評估研究

不同學(xué)者從醫(yī)保支付方式與控費服務(wù)效果、不同地區(qū)醫(yī)保支付方式改革等方面對醫(yī)保支付方式改革影響及其評估展開研究。紀京平等學(xué)者收集北京市平谷區(qū)醫(yī)院2011—2015年DRGs數(shù)據(jù)和其他類似10個區(qū)醫(yī)院相應(yīng)平均值數(shù)據(jù)作為對照，從實證分析角度究分析我國基本醫(yī)保支付方式改革的路徑選擇，提出DRGs實施范圍有限，區(qū)域綜合支付方改革的效果尚未充分體現(xiàn)，支付改革的成功需要激發(fā)服務(wù)提供方內(nèi)生控費動力^[13]。袁素維等學(xué)者提出醫(yī)保支付方式改革存在一個“有效性邊界”，支付方式改革可視作公立醫(yī)院改革的重要抓手，但不是改革的核心。我國醫(yī)保支付方式改革要實現(xiàn)預(yù)期目標，需要同時滿足內(nèi)外部多個傳導(dǎo)前提^[14]。

關(guān)于地區(qū)醫(yī)保支付方式改革效果及評估方面，可以看到對于我國南方發(fā)達地區(qū)的改革范式的研究較多，徐偉偉、胡振產(chǎn)通過實證分析研究了我國浙江省醫(yī)保支付制度改革的歷史、改革路徑及初步成效，提出要不斷完善醫(yī)保“約束-引導(dǎo)-激勵”機制的對策，建立協(xié)議管理和談判機制的協(xié)同治理機制^[15]。楊燕綏等學(xué)者基于均值定價、激勵相融、剩余控制權(quán)三個理論，構(gòu)建契約科學(xué)理論框架，以金華市醫(yī)保支付制度改革為例進行驗證，解釋醫(yī)保復(fù)合型付費“約束-引導(dǎo)-激勵”機制的作用機理、邏輯關(guān)系和預(yù)期結(jié)果^[16]。王瑞欣等學(xué)者結(jié)合上海市醫(yī)療保險支付方式的演變過程及背景，利用多源流實施背景分析框架，分析了當前上海總額預(yù)算基礎(chǔ)上的“四位一體”醫(yī)保支付模式，提出現(xiàn)階段上海醫(yī)保支付方式改革基于上海醫(yī)保當前面臨的問題，符合上海的經(jīng)濟、文化特征與醫(yī)保基金風險水平，指的進一步研究和借鑒^[17]。

四、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀評述

（一）已有研究焦點

由國外學(xué)者不同角度研究我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用急劇增長、費用入不敷出是促使學(xué)者們開始重視、不斷推進醫(yī)保支付方式改革的主要動因。因而國外對與醫(yī)保支付改革的研究主要集中于醫(yī)保費用控制方面，通過比較不同醫(yī)療保險支付方式下的成本、費用、服務(wù)效果等因變量，探討不同醫(yī)保支付方式優(yōu)劣，從而提出醫(yī)療保險支付方式改革，由開始的單一支付方式向著混合支付方式轉(zhuǎn)變，由簡單型不斷向復(fù)雜化、精細化方向發(fā)展。

國外的醫(yī)保支付方式改革起步較早，在大量的數(shù)據(jù)收集和模型論證的基礎(chǔ)上，對不同醫(yī)保支付方式在醫(yī)療保險費用控制效果進行分析，在支付方式的研究和應(yīng)用上處于相對完善的階段。而我國的的醫(yī)療保險制度和醫(yī)保支付方式改革建立較晚，國內(nèi)研究主要集中于通過差異性分析、實例效果研究，利用統(tǒng)計分析法、案例研究法、文獻分析法等研究方法，研究醫(yī)保支付方式與控費及服務(wù)效果、支付方式演進研究、問題與對策、相關(guān)影響等方面，各位學(xué)者都關(guān)注到現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)自身的規(guī)范化、專業(yè)化問題，從公共治理、機制建設(shè)、提出我國醫(yī)保支付方式改革存在問題及應(yīng)對方法。

（二）已有研究不足

通過對國內(nèi)外學(xué)者文獻的梳理，我們可以看到，從研究方法的角度來看，大多數(shù)學(xué)者以定性的研究方法展開研究或分析，對于數(shù)據(jù)分析的量化方法在現(xiàn)有文獻中應(yīng)用較少，存在一定的空白。

參考文獻

1. 崔馨桐. 基本醫(yī)療保險支付方式改革研究[D].長春工業(yè)大學(xué),2018.

2. 徐雪珍. 麗水市青田縣醫(yī)療保險支付方式改革對策研究[D].黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué),2020.DOI:10.27122/d.cnki.ghlnu.2020.000329.

3. 顧昕.中國醫(yī)保支付改革的探索與反思:以按疾病診斷組(DRGs)支付為案例[J].社會保障評論,2019,3(03):78-91.

4. 張超.淺議DRGs和醫(yī)保支付方式改革[J].中國衛(wèi)生資源,2018,21(01):24-26.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2018.17476.

5. 馬原,張依彤,楊練,孫群,鐘志剛,魏涵,李佳.政策工具視角下我國醫(yī)保支付方式改革的文本量化研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2021,34(08):103-107.DOI:10.13723/j.yxysh.2021.08.021.

6. 顧昕,惠文,沈永東.社會治理與醫(yī)保支付改革:理論分析與國際經(jīng)驗[J].保險研究,2022(02):99-115.DOI:10.13497/j.cnki.is.2022.02.007.

7. 王阿娜.醫(yī)療費用的控制與醫(yī)療保險支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟研究,2012(05):76-79.DOI:10.16304/j.cnki.11-3952/f.2012.05.001.

8. 何蓓蓓,高晶磊,劉春平,趙琨,趙銳.醫(yī)保支付方式改革對縣域醫(yī)共體建設(shè)效果的影響分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2021,34(08):108-111+116.DOI:10.13723/j.yxys h.2021.08.022.

9. 倪子龍,王滌非,姜麗艷,劉斌,鐘永紅.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟的影響與管理對策研究[J].中國醫(yī)院,2021,25(06):32-33.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.

   2021.6.10.

10. 王堅強,王奕婷.DRG醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療行為的影響[J].湖南社會科學(xué),2021(01):133-139.

11. 王碧艷.醫(yī)保支付方式改革下病種點數(shù)法對我國分級診療的影響[J].中國醫(yī)院管理,2020,40(02):18-20.

12. 陳婭楠,李琴,楊標,喬慧.醫(yī)療支付制度改革對農(nóng)村育齡期婦女健康狀況的影響——基于PSM-DID方法的實證研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2020,47(14):2575-2579+2583.

13. 紀京平,張樂輝,郭默寧,曹衛(wèi)民,鄧小虹.醫(yī)保綜合支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療行為改變的實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2017,36(05):56-58.

14. 袁素維,劉燕,朱建征,馬進.我國醫(yī)保支付方式改革的有效性邊界研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2018,11(09):24-27.

15. 徐偉偉,胡振產(chǎn).醫(yī)保支付制度改革的“浙江范式”[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2021,38(12):3-6+10.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2021.12.001.

16. 楊燕綏,常焙筌,秦晨,周燕祥,邵寧軍,江小州.醫(yī)保復(fù)合型付費的“約束-引導(dǎo)-激勵”機制研究——契約科學(xué)和社會治理下金華醫(yī)保改革實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2021,38(12):7-10.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2021.12.002.

17. 王瑞欣,唐雪,張馨予,嚴佳琦,陳雅靜,應(yīng)曉華.上海市醫(yī)療保險支付方式改革演變及其背景[J].中國衛(wèi)生資源,2022,25(01):9-14.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2022.

    211276