醫保支付方式改革文獻綜述

郭瀟

（西北師范大學 社會發展與公共管理學院，甘肅 蘭州 730000）

摘要：支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵一環，隨著新醫改的啟動，國家高度重視醫保支付方式改革工作，國內也一直在探索有關醫保支付方式改革的有效路徑。本文梳理了國內外關于醫保支付方式改革的系列文獻，總結歸納出醫保支付方式改革定義及意義、國內外研究現狀與焦點和不足，擬為我國國內醫保支付方式改革實踐提供理論支撐。

關鍵詞：醫保支付方式 醫保支付方式改革

一、醫保支付方式改革定義及意義

支付方式是指醫療服務機構向患者或者參保人員提供醫療服務后患者或者保險機構向醫療機構支付醫療費用的行為。醫療保險支付方式是指醫療保險機構向醫療服務提供方支付醫藥費用的方法。醫保支付方式總體可分為后付費制和預付費制兩類，其中后付費制主要有按項目付費和按服務單元付費兩種;預付費制則包括總額預付、按人頭付費、按病種付費等。支付方式改革，是指醫保對定點醫療機構的付費方式由按項目付費（后付制）改為按人頭總額付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷相關分組等多元復合支付方式。關于本文概念界定及主要支付方式分類如下表、下圖所示。

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。科學的支付方式設定可以有效控制醫療費用，有效規范供方行為、激勵供方提高服務效率，促使醫療保險制度與醫療服務體系健康協同發展。

表1概念界定

圖 1 主要支付方式分類 

二、國外研究現狀

關于醫療保險支付方式改革問題，國外研究開始較早，早在上世紀六、七十年代，由于部分西方發達國家醫療費用增長迅速，醫療費用增長所帶來的社會矛盾日益凸顯，部分國家已經開始對醫保支付方式改革的研究。

（一）醫保支付方式改革演進研究

Krawelski（2001）通過預付制、后付制兩種醫保支付方式對醫保費用影響的比較，提出后付制會誘發過度醫療，而相較于后付制，預付制對于控制醫療費用方面更有效^[1]。Crosson（2009）在研究中也提出一致的看法，認為預付制對后付制而言更能達到控費的效果。Cutler（2001）通過對預付制醫保支付方式的研究，認為預付制的醫保支付方式存在一定的弊端，導致如就醫人數的減少、促進了逆向選擇等系列問題^[2]。

（二）醫保支付方式改革對策研究

早在上世紀60年代末，美國學者Pauly.MarkV（1968）^[2]針對醫療費用與道德風險之間的關系進行研究，認為醫療費費用和道德風險存在強相關，供給方為了追求高回報往往為患者提供過度的醫療服務，共同付費的核心在于病人需要承擔一個定額的費用來滿足就醫時的起付標準用以避免需方控制醫療費用和道德風險。GeorgeMcgregorG等（2014）認為傳統的醫保支付方式不僅降低了醫療質量，且讓醫療費用控制與監管更困難，并提議建立一個包含私人、公共、市政等采購者的醫保聯盟，并與醫院的衛生計劃以及當地的衛生系統進行溝通，通過激勵政策，在提供最高質量的醫療服務的同時降低醫療成本。

（三）醫保支付改革影響及評估研究

國外主要集中于對醫保費用混合支付方式效果及評估研究。自上世紀90年代以來，國外關于醫保費用混合支付方式的研究層出不窮。Abel-SmithB、MossialosE（1994）對歐盟各國采取的不同醫保支付方式取得的控費效果進行分析，證明了不同醫保支付方式相組合的復合醫保支付方式能更有效的控制醫療費用的不合理增長、保證醫療服務水平^[2]。GosdenT、ForlandF、KristiansenIS、SuttonM（2001）通過分析單一醫保支付方式與復合醫保支付方式對醫務工作人員的滿意度、病人的就醫連續性及就醫數量的差異，提出復合式的醫保支付方式是解決問題的關鍵。更有一批學者通過不同類型醫保支付方式特點分析，提出構建混合制基本醫保框架，RandallP.Ellis（2005）提出預付制為主、后付制為輔的混合制醫保支付體系，Lan、Orosz、Kutzin、Wiley（2005）提出按人頭付費、按項目付費和工資制相組合的醫保支付方式可以讓患者享受到更為高效的門診醫療服務^[1]，Brosig-Koch、Jeannette、Henning-Schmidt（2017）指出構建復合式的醫保支付方式可以解決按項目付費中存在的過度醫療問題和按人頭付費中醫療服務質量的問題^[2]。

三、國內研究現狀

我國醫保支付改革的主要驅動因素包括藥品價格機制不成熟缺乏有效監管、人口老齡化帶來的醫保支出快速增長以及政策引導。醫保支付改革伴隨著我國醫改方案的不斷完善逐步推進。在2015年《推進藥品價格改革的意見》頒布以前，我國實際上已經有了醫保支付標準，具體的報銷比例根據各地政策和具體藥品而有所不同。國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗。近年來我國國家層面多次下發按病種支付指導文件，不斷推進按病種支付的試點改革。

（一）醫保支付方式改革演進研究

2009年4月，以中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》) 和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》的出臺為標志，我國新一輪的醫改正式開始。隨著醫改進程推進，醫保支付方式改革的重要性被國家提升到關系整個醫改推進成效的高度上。從1999年提出要規范醫保支付方式后，從按項目付費到現在的DRG/DIP付費方式，我國醫保支付方式改革不斷，具體時間歷程及各類支付方式優缺點如下：

圖 1 我國醫保支付方式改革發展歷程

（二）醫保支付方式改革對策研究

顧昕以DRGs支付為案例分析中國醫保支付改革的激勵結構，指出DRGs體系開發試點中的治理失調問題，以公共治理創新為重心提出解決對策^[3]。張超區分了DRGs與DRGs-PPS概念異同，通過政策目標需要與技術工具選擇兩方面提出醫保支付政策不同階段不同層次目標的實現，現階段應注重落實社會治理分級責任，引入精細化技術工具^[4]。馬原等學者采用內容分析法與定量分析法分析我國醫保支付改革中政策工具的使用情況，提出目前醫保支付方式改革進入深化期，部門間文本側重有所差異，政策工具應用結構尚需優化，各部門需要加強協作力度，發揮政策合力^[5]。顧昕等學者提出要成功推進醫保支付改革并實現供方激勵結構重構的目標，公共治理的變革至關重要^[6]。由于醫保支付方式呈現多樣性和復雜性，公共契約制度化依賴于社群機制的運作，引入社群機制，并以此來推動行政機制運作的完善對于醫保支付改革的成功推進，是不可或缺的。唯有多方利益相關者協作互動，達成社會治理之境，才能推動醫保支付改革不斷邁進。

（三）醫保支付方式改革影響研究

很多學者基于醫保支付方式改革基礎上，主要從對醫院運行、醫療行為、個體健康三個角度研究了改革帶來的相關影響。王阿娜通過對支付方式與控費及服務效果研究，提出現有的醫療保障支付方式存在對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫療費用的上漲^[7]。在我國目前情況下，醫療保險支付方式的改革是解決醫療費用增長過快最根本和最有效的措施。何蓓蓓等學者以資源下沉、輻射帶動、服務能力、經濟負擔、收支結構5個層面作為評價維度，結合國家衛生健康委衛生發展研究中心制定的縣域醫療聯合體效果評價考核表，與確定的各維度的具體評價指標分析醫保支付改革對縣域醫共體建設的影響，結果表明醫保支付方式改革對縣域醫共體建設具有積極作用，縣域內各級醫療機構的服務能力得到有效提升^[8]。倪子龍等學者研究了醫保支付方式改革對醫院經濟的影響，梳理了我國醫保支付方式改革政策文本，從醫院角度提出應對策略^[9]。王堅強、王奕婷以湘潭市試點醫院近兩年的住院病例費用為統計對象進行標準化計算，反映了試行DRG以來所倡導的降本增效在一定程度上被醫療機構所接受，列出DRG實踐過程中面臨的主要問題，提出解決的思路及對策^[10]。王碧艷則從點數法內涵出發，結合各地執行現狀分心實行并重點書法過程中存在問題，剖析點數法對我國分級診療的影響^[11]。陳婭楠等學者通過實證研究的方法分析了醫保支付制度改革對農村育齡期婦女健康狀況的影響^[12]，可以看出改革明顯降低了相關人群的慢性病患病率，且影響力持續，具有長期效應。

（四）4醫保支付方式改革影響和評估研究

不同學者從醫保支付方式與控費服務效果、不同地區醫保支付方式改革等方面對醫保支付方式改革影響及其評估展開研究。紀京平等學者收集北京市平谷區醫院2011—2015年DRGs數據和其他類似10個區醫院相應平均值數據作為對照，從實證分析角度究分析我國基本醫保支付方式改革的路徑選擇，提出DRGs實施范圍有限，區域綜合支付方改革的效果尚未充分體現，支付改革的成功需要激發服務提供方內生控費動力^[13]。袁素維等學者提出醫保支付方式改革存在一個“有效性邊界”，支付方式改革可視作公立醫院改革的重要抓手，但不是改革的核心。我國醫保支付方式改革要實現預期目標，需要同時滿足內外部多個傳導前提^[14]。

關于地區醫保支付方式改革效果及評估方面，可以看到對于我國南方發達地區的改革范式的研究較多，徐偉偉、胡振產通過實證分析研究了我國浙江省醫保支付制度改革的歷史、改革路徑及初步成效，提出要不斷完善醫保“約束-引導-激勵”機制的對策，建立協議管理和談判機制的協同治理機制^[15]。楊燕綏等學者基于均值定價、激勵相融、剩余控制權三個理論，構建契約科學理論框架，以金華市醫保支付制度改革為例進行驗證，解釋醫保復合型付費“約束-引導-激勵”機制的作用機理、邏輯關系和預期結果^[16]。王瑞欣等學者結合上海市醫療保險支付方式的演變過程及背景，利用多源流實施背景分析框架，分析了當前上海總額預算基礎上的“四位一體”醫保支付模式，提出現階段上海醫保支付方式改革基于上海醫保當前面臨的問題，符合上海的經濟、文化特征與醫保基金風險水平，指的進一步研究和借鑒^[17]。

四、國內外研究現狀評述

（一）已有研究焦點

由國外學者不同角度研究我們可以發現，醫療費用急劇增長、費用入不敷出是促使學者們開始重視、不斷推進醫保支付方式改革的主要動因。因而國外對與醫保支付改革的研究主要集中于醫保費用控制方面，通過比較不同醫療保險支付方式下的成本、費用、服務效果等因變量，探討不同醫保支付方式優劣，從而提出醫療保險支付方式改革，由開始的單一支付方式向著混合支付方式轉變，由簡單型不斷向復雜化、精細化方向發展。

國外的醫保支付方式改革起步較早，在大量的數據收集和模型論證的基礎上，對不同醫保支付方式在醫療保險費用控制效果進行分析，在支付方式的研究和應用上處于相對完善的階段。而我國的的醫療保險制度和醫保支付方式改革建立較晚，國內研究主要集中于通過差異性分析、實例效果研究，利用統計分析法、案例研究法、文獻分析法等研究方法，研究醫保支付方式與控費及服務效果、支付方式演進研究、問題與對策、相關影響等方面，各位學者都關注到現階段醫療服務自身的規范化、專業化問題，從公共治理、機制建設、提出我國醫保支付方式改革存在問題及應對方法。

（二）已有研究不足

通過對國內外學者文獻的梳理，我們可以看到，從研究方法的角度來看，大多數學者以定性的研究方法展開研究或分析，對于數據分析的量化方法在現有文獻中應用較少，存在一定的空白。

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