中國甘肅在線成縣訊 近年來，成縣充分應用大數據信息技術手段，逐步建成了“大數據+醫保監管平臺，對兩定機構、醫保醫師、參保人、醫保經辦機構進行實時在線監控及數據運行分析，推進縣鄉醫保大數據體系建設，實現醫藥監管服務能力現代化。

一是積極構建大數據分析預警機制。強化大數據宏觀分析功能，定期召開基金運行情況分析調度會，借助信息數據匯總研判基金征繳、報銷收支運行情況，及時發現定點醫藥機構的不合理費用與異常指標，分析研判基金發展趨勢和動態走向，查找監管漏洞，分析超支原因，制定整改措施，為日常審核、監督檢查提供數據支撐，確保基金運行平穩、風險可控。2021年共追回醫保基金173.55萬元、行政處罰106.56萬元、自查自糾12萬元，全方位、長效化的醫保基金數據運行分析機制基本形成。

二是全面推進信息智能監控體系建設。通過全省醫保信息新系統，實時動態監測全縣85家定點醫藥機構的醫保服務行為以及參保人的就診購藥行為，對發現指標增長過快、特殊科室占比過高等異常現象的，及時約談定點機構負責人，盡快查明原因糾正錯誤，切實提升醫保監控精準度。2021年共檢查定點醫藥機構70家,限期整改45家，辦理上級移交投訴舉報案件1起。扎實開展城鄉居民醫保基金突出問題專項整治、“三假（假病人、假病情、假票據）”行為專項整治行動，通過醫保稽核“線上線下”聯動機制嚴厲打擊騙保行為。2021年共核查疑似問題4個，核實群眾舉報問題1個，收繳違規資金12.65萬元。

三是全力搭建醫保服務信息平臺。加快推廣應用電子醫保憑證，激活醫保電子憑證113208人，參保人員覆蓋率達到46.86％。加強醫保返貧風險信息監測，持續跟蹤農村低收入人口住院醫療費用支出情況，對住院政策范圍內費用中個人自付部分單次或年度累計超過6000元的農村低收入人口信息全面進行篩查排摸，建立信息臺賬，及時進行預警分析。

四是借助大數據手段推進醫保體制改革。全面接入國家異地就醫備案小程序，實現異地就醫備案“一次不跑”、住院費用刷卡直接結算。全面取消各類非必要蓋章及證明材料，重點縮減經辦機構內部審核流轉時間，醫保業務經辦服務事項網上辦、掌上辦數量31個，“六統一”后所有經辦服務事項經辦材料59個，精簡幅度30.6%。全力推進DIP醫保支付方式改革，完成了兩定機構系統接口改造、信息編碼、編碼貫標、人員培訓和數據準備等基礎工作，通過經濟分析和第三方數據反饋，促進醫療機構的精細化管理，進一步規范診療行為。

（張文強）